4. Wat is het beleid bij langdurig gebroken vliezen?

In Nederland zijn er (grofweg) twee verschillende soorten protocollen over het beleid na gebroken vliezen. De meeste protocollen gaan uit van een overdracht naar de tweedelijnszorg na 24 uur gebroken vliezen en een inleiding na 24 tot 72 uur gebroken vliezen. Er zijn ook protocollen waarbij er 48 tot 72 uur gewacht wordt voor een overdracht naar de tweedelijnszorg. Het beleid verschilt dus per ziekenhuis en regio. Hieronder een aantal voorbeelden van verschillende protocollen.

NVOG

In het protocol van de NVOG staan de volgende uitspraken: “Duidelijke medische argumenten ontbreken om te kiezen voor ofwel het inleiden van de baring op korte termijn ofwel een afwachtend beleid (…) De meest praktische benadering lijkt derhalve om vrouwen met gebroken vliezen voor het begin van de baring à terme te informeren over bovenstaande bevindingen en in gezamenlijk overleg het beleid te bepalen. Bij afwachten is klinische observatie (waarschijnlijk) niet noodzakelijk, wel dagelijks controle van de foetale conditie (CTG) en instructie van de zwangere vrouw ten aanzien van onthouding van coïtus, temperatuur meten en naar het ziekenhuis komen bij buikklachten, bloedverlies, kleurverandering van het vruchtwater of verminderde kindsbewegingen. Afnemen van een kweek op groep-B-streptokokken uit distale vagina en rectum wordt geadviseerd”. Er wordt geen maximaal aantal uur van afwachten genoemd in dit protocol. (NVOG, 2002).

KNOV

In de factsheet van de KNOV wordt het volgende gezegd: “Ten aanzien van het meest passend beleid bij PROM (afwachten versus inleiden) en het cliëntenperspectief is de (inter)nationale literatuur niet eenduidig. Om goed beleid te kunnen maken voor de Nederlandse situatie zou het gewenst zijn te weten wat de risico’s zijn voor laag risico vrouwen (eerste lijns populatie) met alleen PROM als risicofactor voor infecties.” (KNOV, 2017).

NICE

De NICE-guideline adviseert om objectief te counselen en in gezamenlijk overleg beleid te maken. “Door gebrek aan onderbouwing en consensus over ‘het beste beleid’ is counseling bij PROM belangrijk, zodat de vrouw een weloverwogen keuze kan maken” (NICE, 2014).

Uitzonderingen hierop zijn:

Voorbeeld protocol tot 48 uur eerstelijn in plaats van 24 uur (Groene Hart Ziekenhuis Gouda)

Bij gebroken vliezen na 37 weken is het standaard dat na 18 tot 24 uur er een consult bij de gynaecoloog plaatsvindt. Hier kan ook een kweek van de vagina en anus worden afgenomen om een eventuele GBS-bacterie op te sporen. Ook is er een CTG-controle. Je krijgt instructies om thuis tweemaal daags je temperatuur te meten, niet in bad te gaan en geen seks te hebben. Dit om het risico op infectie zo laag mogelijk te houden. 

Tussen de 24 tot 28 uur is er wederom een controle bij de gynaecoloog met de mogelijkheid tot CTG-controle en een gesprek over een eventuele inleiding. “Bij gebroken vliezen à terme met een ingedaald hoofd, niet in partu en een goede foetale conditie (geschat normaal geboortegewicht, reactief CTG) en er is niet getoucheerd, is er geen reden tot overname door tweedelijnszorg, dus in principe onder retour verloskundige tot 48 uur na breken van de vliezen.” (Protocol In Zwang, 2011)

• Moeder is bekende GBS-draagster/ kind met GBS-infectie in anamnese. Dan wel overdracht naar tweedelijnszorg en inleiding onder antibiotica. 
• Als de GBS-kweek positief blijkt, dan alsnog overdracht naar tweedelijnszorg en inleiding onder antibiotica.
• Bij tekenen van infectie. Dan ook overdracht naar tweedelijnszorg en inleiding onder antibiotica
• Indien na 48 uur de baring niet op spontaan gestart is, ook dan overname en in principe inleiding. 

Bij dit protocol zijn geen bronnen toegevoegd (Protocol In Zwang, 2011).